Psicoterapia breve, intensiva y de urgencia. PBIU

zEL PERFIL BÁSICO DE LA PSICOTERAPIA BREVE, INTENSIVA Y DE URGENCIA.

•  Cinco o seis sesiones de 50 minutos, una vez a la semana. 

Cantidad de tiempo necesaria y suficiente. El número de sesiones, arreglos o duración son inalterables.

•  Sesión de seguimiento un mes después.

• Anamnesis completa.
• Una apreciación psicodinámica y estructural.
• Consideración de los aspectos sociales y médicos.

Determinan el estilo de comunicación que deberá tenerse en mente con respecto a lo que es patológico y está dentro de la norma para un paciente en particular. Estos factores pueden determinar las formas de intervención, también ayudan a entender la patogénesis.

Los aspectos médicos incluyen la consideración de una series e trastornos que pueden presentarse como problemas psiquiátricos, o que pueden complicar el cuadro psiquiátrico.

• Plan para áreas de intervención
• Plan para métodos de intervención

Variaran de paciente en paciente, aun si padecen la misma condición manifiesta.

• Plan para la secuencia de las áreas y métodos de intervención.

Debe permanecer flexible, y ser revisado cada vez que se tiene más conocimiento y especificidad respecto al paciente.

Decisión sobre una terapia sólo diádica o combinada con sesiones conjuntas o familiares.

Parte del plan de intervención es la decisión de si el paciente es el más adecuado para una terapia exclusivamente diádica, si puede sacar provecho de la terapia conjunta con alguien importante en su vida, cuando menos durante una o dos de las cinco sesiones, o si podría beneficiarse mejor con una sesión de terapia familiar.

Consideraciones de condiciones favorecedoras como drogas u hospitalización breve.

El efecto de los neurolépticos, ansiolíticos y antidepresivos deben ser entendidos psicodinámicamente  en la terapia de cada paciente.

LA SESIÓN INICIAL.

Síntoma principal.

La primera sesión es la más importante y la que comprende el trabajo más duro para el terapeuta y el paciente.

Primera impresión, rasgos de carácter. Interés no solo en el síntoma principal, sino en los otros posibles, y determinar cuándo comenzó el actual.

Evolución del síntoma principal.

Antecedentes, buscar en especial los denominadores comunes entre el inicio del síntoma principal y situaciones anteriores en su vida.

Síntomas secundarios.

Es importante explorar las diferentes áreas que puedan causar problemas al paciente y posiblemente tener alguna relación con el síntoma principal.

Entrelazar el “insight” puede favorecer en gran medida el proceso terapéutico.

Antecedentes personales.

Intentar visualizar a la persona que se encuentra frente en diferentes épocas de su vida, en especial en la infancia, en la actualidad dentro de la subcultura particular y en relación con las personas significativas en su vida.


 Antecedentes familiares.

La familia nuclear es la matriz dentro de la cual una persona crece y se desarrolla. Por tanto, es esencial entender las características de ésta que más han tenido efecto en la estructura del paciente.

Es importante entender el medio y características familiares en diferentes épocas de la vida del paciente. Los antecedentes médicos y psiquiátricos de la familia del paciente son importantes.

Es mejor visualizar al paciente en relación con la familia en diferentes etapas de su vida, tratar de entender la formación del carácter y personalidad, y la psicopatología en términos de la solución de problemas y conducta de imitación.

Formulación dinámica y estructural: Evaluación de la función del yo (EFY).

Se evalúan las tendencias y su conflicto e interacción con la realidad, el superyó y el yo. Entender las defensas, qué tan bien trabajan, si trabajan en forma rígida, holgada o apropiada

.

Evaluación de la función del yo (EFY).: La evaluación detallada de la función del yo es útil en el caso de personas muy perturbadas, o en especial psicóticos, donde uno puede elegir las funciones intactas del yo para apoyar las afectadas.

Los tres factores en la relación terapéutica son:

Transferencia: A partir de los antecedentes se debe intentar predecir cuál es la naturaleza de la transferencia y qué problemas pueden anticiparse. Es importante mantener una transferencia positiva en la psicoterapia breve y así mismo dejar al paciente con ella. Una transferencia negativa deberá analizarse.

Alianza terapéutica: explicar al paciente que el éxito de la terapia depende en gran medida de la habilidad por parte de él para trabajar en alianza con el terapeuta.

Contrato terapéutico: como parte de la primera sesión se establece una formulación del contrato terapéutico.

Explicar que se espera sean capaces de abordar y resolver los problemas en cinco sesiones, cada una de 50 minutos, en todos los casos saber de ellos cerca de un mes después de la 5ª sesión por teléfono, carta o persona.

Informar si necesita ser referido con alguien más, lo llevará personalmente para presentarlo.

Si existe una razón para ponerse en contacto con el terapeuta antes del mes después de la 5ª sesión, debe ser inmediatamente.

Permitir que el proceso terapéutico concluya en forma espontánea.

Anticipar que el terapeuta seguirá interesado en él.

Revisión y planeación.

El terapeuta debe formular hipótesis respecto a la interacción de los factores genéticos, familiares, biológicos y médicos con las vivencias dentro del paciente. El terapeuta también debe decidirse por el mejor plan de tratamiento, entre tratamiento diádico, sesiones conjuntas, terapia familiar, de grupo, empleo de fármacos y de recursos comunitarios entre otros.

Al final de la sesión inicial, el terapeuta debe repasar para el paciente los rasgos sobresalientes. Esto ayuda a fortaleces la alianza terapéutica. También es útil, si se considera apropiado, que el terapeuta comunique algo de la naturaleza del proceso terapéutico.


SEGUNDA A SEXTA SESIÓN DE LA PSICOTERAPIA BREVE INTENSIVA Y DE URGENCIA.

Segunda sesión

• Enlace con la primera
• Pensamientos sobre la sesión inicial, sueños, posición entre sesiones.
• Enlace de las sesiones para mantener el enfoque e incrementar el funcionamiento sintético- integrativo.
• Exploración adicional de sintomatología e historia.

Se inicia preguntando al paciente como le ha ido en la semana de intervención y se debe tratar de conocer cualquier otro síntoma que pueda tener. Esta sesión con frecuencia proporciona datos históricos adicionales y completa el cuadro dinámico. Es la oportunidad para familiarizar al paciente con lo que se espera de él.

Tercera sesión

• Enfoque especial para trabajar mediante insights previos.
• Empiece a hablar sobre la separación inminente.

En la tercera sesión se hace un intento especial para trabajar con lo aprendido además de las posibles causas. Esta es la ocasión para una entrevista conjunta si es que parece ser lo más útil para acumular información adicional.
A partir de la tercera sesión se afirma que es muy probable que el paciente se sienta peor la próxima vez y que esto puede ser por el miedo a la separación y el abandono. Si esta sesión es diádica debe usarse para anticipar la terminación y trabajar con los problemas de la separación.

Cuarta sesión

• Como en la sesión anterior, pero haciendo más énfasis en la terminación.

Está dedicada a lograr un mayor entendimiento sobre los problemas del paciente, agregando insights e interviniendo de alguna otra manera necesaria. De nuevo habrá una discusión sobre la terminación y reacción a esta.

Quinta sesión

• Haga que el paciente repase verbalmente todo el periodo de tratamiento.
• Termine el tratamiento con un comentario positivo.

Se inicia preguntando al paciente como pasó la semana anterior, se le pide que repase todo el período de tratamiento. Para facilitar la transferencia positiva se desecha, en la quinta sesión, cierta neutralidad terapéutica, hay que tornarse más humano, hablar sobre nosotros o algún pasatiempo compartido con el fin de disminuir la distancia de la relación doctor- paciente.

Sexta sesión

• Sesión de seguimiento: evalúe los logros terapéuticos y decida si será necesario un trabajo posterior o no, deje al paciente con una transferencia positiva.

Un mes después se revisa la calidad de los logros terapéuticos y se hacen los cambios pertinentes. Otra vez hay un intento por dejar al paciente con una transferencia positiva y con un sentimiento de que, si se necesita, yo o cualquier substituto estará disponible para él.

EL PROCESO TERAPÉUTICO EN LA PSICOTERAPIA BREVE INTENSIVA Y DE URGENCIA.

• Guiar y controlar la intensidad del proceso terapéutico.
• Facilitar la comunicación: un estilo apropiado es esencial.
• Explicar el proceso terapéutico al final de la sesión inicial en términos sencillos.
• Facilitar el aprendizaje: estilo intelectual, conceptual y lingüístico adecuado.
• Técnicas proyectivas.
• La importancia de la educación: en tratamiento de urgencia de reacciones emocionales a enfermedades físicas, haga que el paciente describa el órgano enfermo.
• Comunicación entre paciente y terapeuta.
• Interpretación.
• Insight.
• Trabajando en ello.

Guiar y controlar la intensidad del proceso terapéutico.


En gran medida la P.B.I.U  puede ser eficaz por la naturaleza y manera de guiar el proceso terapéutico. Al prolongar el proceso de terapia, se usa el método de la atención selectiva o desatención para enfocar áreas que se consideran importantes, se regula la ansiedad sentida por el paciente. En ocasiones, es necesario abandonar la posición de neutralidad terapéutica para permitir una actitud más relajada entre dos iguales.


Facilitar la comunicación: un estilo apropiado es esencial.

Es obligación del terapeuta asegurar que hay un proceso terapéutico, debe hacer posible que el paciente contribuya con su parte a la alianza terapéutica. Para la psicoterapia dinámica significa que el paciente sea capaz de comunicarse. Muchos pacientes no son capaces de tener insight o aprenderlo rápido para utilizarlo en terapia, en este caso se le pide al paciente que nos diga de modo concreto qué es lo que hizo en una situación en particular, y cómo se sintió en diferentes puntos.
A menudo se realizarán preguntas muy específicas para obtener información de qué es lo que está sucediendo dentro del paciente.

Explicar el proceso terapéutico al final de la sesión inicial en términos sencillos.
En esencia, se le explica al paciente que su experiencia pasada se ha almacenado como un gran número de imágenes. La neurosis u otras distorsiones patológicas son el resultado de una influencia excesiva de apercepciones del pasado sobre la cognición actual.

La misión de la psicoterapia es identificar y entender la naturaleza de la distorsión de la cognición presente por experiencias del pasado y de este modo producir algo parecido a una corrección perceptual y cambio estructural.

Facilitar el aprendizaje.

Debe recordarse que la psicoterapia es un proceso de aprendizaje y reaprendizaje y es labor del terapeuta facilitarlo haciéndolo tan concreto, vívido y vistoso como sea posible.

Técnicas proyectivas.

En ocasiones se encuentra útil emplear técnicas proyectivas como vehículo de interpretación y comunicación. Por ejemplo, usando láminas del test de Apercepción Temática o manchas de Rorschach se pueden obtener respuestas que indiquen agresión latente. De este modo las técnicas proyectivas pueden usarse para incrementar la disposición psicológica y hacer egodistónico lo que a menudo es egosintónico para él.



La importancia de la educación. 

En tratamiento de urgencia de reacciones emocionales a enfermedades físicas, haga que el paciente describa el órgano enfermo.
Esto permite al terapeuta observar una demostración concreta de la distorsión de la realidad del paciente. Este enfoque también proporciona una oportunidad para informarle sobre las realidades de su trastorno, lo cual siempre es más fácil de tolerar que las fantasías e ideas irracionales que ha imaginado.

Comunicación entre paciente y terapeuta.

Una vez que el paciente comienza a comunicarse el terapeuta se hace una idea de los denominadores comunes entre la conducta presente, la historia pasada y la relación terapéutica. Cuando el terapeuta reconoce los denominadores comunes y cuando la toma de tiempo es correcta, según los criterios técnicos, el terapeuta debe informar al paciente sobre éstos.



Interpretación.

La interpretación es el proceso clásico de intervención en la psicoterapia dinámica, sin embargo, no es el único.

Insight
Esta es una experiencia muy semejante a la expresión de conocer súbitamente más que descubrir una respuesta de un crucigrama o una pieza de rompecabezas. La respuesta debe tener fuertes componentes afectivos y no existir sólo como un proceso intelectual.


Trabajando en ello
Puede definirse como la aplicación de los insights aprendidos en una situación a una variedad de situaciones distintas.

La psicoterapia breve intensiva y de urgencia (P.B.I.U.) de sucesos catastróficos en la vida.

CONSIDERACIONES TEÓRICAS

El impulso comprensible cuando se trata con alguien que sufre el impacto de una experiencia catastrófica es enfocarse al suceso inmediato. El hecho es, por supuesto, que tal suceso tiene que considerarse también dentro del contexto de la experiencia de vida completa de la persona y explorar su significado específico. El incidente actual se tiene que comprender en términos de sus distorsiones perceptivas, producto de todos los sucesos anteriores de su vida, ya que cualquier suceso catastrófico tendrá diferentes significados para cada persona.

Como en todas las situaciones agudas, es apropiada una cierta cantidad de tacto. Alguien acaba de sufrir la pérdida de un familiar cercano o ha estado en un grave accidente, no es alguien a quien se la deban hacer interpretaciones. Ni debe pedírsele que comente algo al respecto. Cierta comprensión, apoyo emocional y la promesa de ayuda futura, es lo adecuado al principio.

Cuando las circunstancias lo permiten, se tiene que intentar ver la reacción catastrófica en relación con la situación vital de la persona y el suceso que la provocó.

Al tratar con víctimas de eventos traumáticos únicos, se tienen que tener en mente las diferentes fases de respuestas hacia ellas. 

Diez factores específicos referentes a sucesos catastróficos en la vida.

1.    Catarsis.

Significa en forma literal, limpiar o purgar, y se podría suponer que el simbolismo se tomó del tracto digestivo.  Freud empleó el tratamiento catártico al inicio de su carrera, este tratamiento se basó sobre la idea de que los fenómenos perturbadores se suprimen o reprimen con frecuencia.

Dentro del contexto de aproximación terapéutica sofisticada, la catarsis puede representar un papel significativo. En el momento en que el paciente se ha recuperado del impacto más inmediato por alguna experiencia catastrófica, puede valer la pena hacer que reviva el suceso con el fin de evitar la negación o represión y proporcionarle la oportunidad de expresar sus emociones.

Es tarea del terapeuta ayudar al paciente a discutir para participar en la catarsis, y sólo, después de ello, volver a otras maniobras terapéuticas. Esto requiere tanto de tacto  y habilidad para elegir el momento oportuno con el fin de que la catarsis sea útil de manera óptima.

2.    Significado especifico del suceso.

Cualquiera que sea la crisis que lleva al paciente a terapia, es importante tratar de entender el impacto de la crisis actual en  términos de la situación vital  del paciente. Una víctima de un accidente puede responder sintiendo principalmente una amenaza a su capacidad para mantener  el control, mientras tanto otra presentará temores a la  mutilación o problemas de narcisismo.

El terapeuta debe conocer en términos aproximados los factores que generalmente son relevantes para cada crisis: sin proposiciones generales no existe la ciencia. En este sentido, el psicoterapeuta utiliza el conocimiento y normas de su profesión en la misma medida que el cirujano emplea las guías óptima de las intervenciones quirúrgicas.

Un accidente grave, asalto o violación, una enfermedad peligrosa o incidente que amenaza la vida; o el efecto desorganizante de drogas alucinógenas pueden, despertar temores acerca del propio sentido del sí mismo, que con frecuencia se acompaña de sentimientos de despersonalización y temores de desorganización regresiva.

Los problemas médicos y quirúrgicos con frecuencia tienen elementos en común e involucran temores a la muerte, incapacidad y desfiguración. Ciertas situaciones como el aborto y la decisión acerca de métodos drásticos de sistemas de apoyo, es probable que estimulen conflictos que involucran la conciencia, agresión e identificación.

3.    Exploración de la “responsabilidad” y culpa.

La experiencia de la culpa inconsciente  es un fenómeno muy difundido, cuyas huellas se pueden seguir hasta tiempos remotos, Cuando sucedía un terremoto o una tormenta destructiva, los antiguos y primitivos lo interpretaban, de manera inmediata, como el enojo de los Dioses, un enojo que presumiblemente era el resultado de que se hubiera pecado de alguna forma.

Este primitivo y no específico sentimiento inconsciente de culpa, representa un papel en la vida de casi todos y, en algunas personas, se encuentra en forma excesiva. En general entre más estricta haya sido la crianza, es más probable que se tenga un sentimiento de ser “malo”, en general, también estarán presentes ciertos sentimientos de culpa relativos a pensamientos sexuales y agresivos y ciertos rasgos masoquistas.

En cada caso, es importante descubrir cuáles sentimientos inconscientes, si existen, pueden estar involucrados en la respuesta al evento catastrófico para poder eliminarlos tan pronto como sea posible.

4. Secuela Crónica.

Cualquier suceso catastrófico, en especial si no se ha "trabajado ello” puede conducir a toda una variedad de trastornos crónicos. Por lo tanto, en el caso de  sucesos catastróficos, es importante ayudar al paciente a tratar con la experiencia aguda, trabajando en ello por vía de apoyo catártica, y cualquier otra medida terapéutica adecuada para disminuir la secuela crónica continua.

5. Respuestas específicas a la pérdida de empleo y jubilación.

Obviamente, la pérdida de empleo significa más que una amenaza financiera. En nuestra cultura, una persona se mide según el trabajo que desempeña. Un ejemplo significa un determinado papel, una identidad y un cierto lugar dentro de la jerarquía. Proporciona una estructura bien definida, que la mayoría de las personas requiere. Se necesita un lugar a donde ir por la mañana, un lugar a donde retirarse por las noches y tareas específicas que realizar, sin lo cual muchas personas se sienten perdidas, Muchos empleos dentro de su contexto, apoyan aspectos significativos de autoestima. El jefe de familia, que es quien acostumbra traer el sustento a casa, se siente seriamente amenazado por una pérdida de empleo. En la P.B.I.U. de la pérdida de empleo el terapeuta debe enfrentarse a problemas de autoestima, cambio de papeles entre otros, según su rango de Importancia en cada individuo.

La jubilación causa un grave trastorno y malestar. De pronto, la persona pierde condición social, la estructura de su vida cotidiana y cuando menos reduce ciertos ingresos. Los problemas de jubilación abarcan aspectos sociologicos económicos y psicológicos. Existe una fuerza nueva de trabajo que desea suplir a la más vieja, y no existe ninguna terapia individual que trate eficazmente con el problema. Esto requerirá una acción social que haga en realidad una diferencia. En general, el paciente debe ser ayudado a estructurar y manejar su nuevo programa de tiempo. El terapeuta quizá necesite sugerir fuentes de actividad, por ejemplo, actuar como cuidador de ancianos y numerosas actividades voluntarias adicionales. Sin embargo, el terapeuta debe estar alerta del sentimiento de pérdida de identidad del paciente jubilado que puede ser una razón para buscar trabajo remunerado si es el, caso, tiene que ayudarlo a establecer un nuevo aspecto, u otro, de su identidad mediante diversas actividades placenteras.

6.    Respuestas específicas a la pérdida por muerte: duelo”.

      

La persona en duelo debe adaptarse a esta pérdida de continuidad de la relación con la persona fallecida. Es un recordatorio traumático de la propia vulnerabilidad y mortalidad. Además, con frecuencia altera la vida social, económica y emocional de la persona. Estos y muchos otros aspectos del duelo incluyen, de hecho, "trabajar en ello", es decir una nueva adaptación para que se acostumbren a la situación actual, encontrando otros modelos de relación. Además tienen que definirse los sentimientos hada la persona fallecida. Cuanto más ambivalentes sean, más difícil será la lucha, ya que los sentimientos de agresividad y negativos provocan culpa. Es inevitable cierta ira por haber sido, abandonados por quien falleció, y por enfrentarse con todos los miles de problemas que surgen por ello, esto debe ser tratado también.

 El terapeuta no debe intervenir activamente en el trabajo de duelo, en tanto el paciente lo esté llevando a cabo por sí mismo. Sólo intervendrá en esta dinámica cuando se ha resuelto parte de la fase más aguda, y el paciente parece necesitar ayuda, entonces sólo se le proporcionará en una forma apacible muy cuidadosa. Cuando está indicada la intervención terapéutica, las áreas que deben explorarse incluyen la relación al objeto perdido, el significado particular de la relación ele objeto con el desaparecido, reacciones del superyó, y cómo se mencionó, a los sentimientos de pérdida, decepción, de furia y desesperanza.

7.    Respuestas específicas al asalto y robo.

La personalidad del individuo determinará el grado de impacto y la naturaleza de su respuesta hacia lo sucesos traumáticos. Mientras más grande sea el temor a la pasividad, mayores serán los efectos de robo, asalto y otros crímenes. Es importante señalar que algunas personas son patológicamente no conflictivas a la pasividad. Los problemas de autoestima suelen aparecer con más frecuencia en los hombres involucrados en crímenes violentos que en las mujeres. Si un hombre fallas al ser atacado, tiende a sufrir cierta depreciación en su autoimagen.

Los testigos de un acto violento deben considerarse tan serios como los de las víctimas. Todo lo que el terapeuta puede hace en tal circunstancia trágica, es ayudar al paciente, trabajando en ello, la experiencia en términos de sus propias psicodinámicas, antecedentes e historia general de su situación de vida. Debe analizarse el significado especial de cualquier tipo de violencia hacia una persona determinada a la luz  de su historia personal.

8. Respuestas específicas a la violación.

La violación se contempla en la actualidad como un crimen de violencia y no primordialmente un acto de naturaleza sexual.

Por lo general, la violación provocará sentimientos de impotencia y pánico en relación directa con la historia individual. En situaciones tempranas infantiles –seducción, juegos sexuales forzados y escena primaria, entre otros-, pueden revivirse intensamente.

Las reacciones a la violación se agrupan en 4 fases:

1.    La fase anticipatoria o de “amenaza” describe el equilibrio fino entre la necesidad de proteger la ilusión de vulnerabilidad y la conciencia de la realidad amenazante, con algún intento de protegerse a sí misma (y prepararse para) el peligro.

2.    La fase de impacto provoca un mayor estado de alerta como mecanismo de defensa, seguido de una disminución del mismo, aturdimiento, desinterés, perturbaciones afectivas y de memoria, y una desorganización general.

3.    En la fase de retroceso existe un regreso a la expresión emocional y a la conciencia. Es aquí donde el terapeuta puede ser particularmente útil para ayudar a la paciente en su reconstrucción.

4.    En la fase postraumática, el paciente se ha reconstituido al máximo y puede evocar el suceso reparando todo el daño temporal hecho.

9. Respuestas específicas a los accidentes.

Los accidentes son a menudo una forma de "acting out". Por ejemplo, se cree que muchos accidentes automovilísticos son intentos de suicidio o suicidios. El terapeuta debe  explorar profundamente todos  los detalles que rodean al accidente, incluyendo en especial el contenido del pensamiento y las preocupaciones del paciente antes, durante y después del suceso.

Como siempre, la tarea principal del terapeuta es encontrar los denominadores comunes entre el suceso precipitante y las situaciones históricas en la vida del paciente, para ayudarle a entender y tratar su trauma.

10. Respuestas especificas a la amenaza de catástrofes ecológicas.

Una de las características de nuestra década es la amenaza de catástrofes ecológicas que conllevan la advertencia de muerte inmediata o un estado moribundo muy prolongado.

Es muy posible que un número cada vez mayor de pacientes se presente en clínicas y consultorios privados, con reacciones de pánico de un tipo u otro, como respuesta directa a amenazas ecológicas. Como en todas las situaciones catastróficas, es posible que las fantasías terroríficas, excedan incluso la simple realidad. Será importante ayudar no sólo con una confianza realista; sino reduciendo las fantasías irracionales que complican la habilidad para enfrentar la realidad.

En estas circunstancias, el mejor método de elección puede ser la psicoterapia breve e intensiva de grupo con cierto número de personas afectadas.

La Psicoterapia breve intensiva y de urgencia (P.B.I.U.) las fobias (e histerias de ansiedad)

Las fobias (e histerias de ansiedad).

Consideraciones teóricas.

Las fobias e histerias de ansiedad, se encuentran muy relacionadas dinámica y fenomenológicamente. También se hallan con frecuencia interrelacionadas y coexisten en la misma persona.

Frecuentemente las fobias son problemas viejos, pero en ocasiones alcanzan condiciones de urgencia.

Algunas proposiciones generales son aplicables a todos los tipos de fobias: el temor tiene que involucrar una tendencia temida. Puede ser una tendencia agresiva, o existir una variedad de temores sexuales.

DIEZ FACTORES ESPECIFICOS EN EL MANEJO TERAPEUTICO DE LAS FOBIAS.

1. Dinámicas específicas    de las diferentes fobias.

Como una fobia específica, la agorafobia es posiblemente la que con más frecuencia se encuentra. Puede tomar la forma de una incapacidad para cruzar las calles, viajar cualquier distancia lejos de casa; salir de ella sin, la compañía de una persona que sirva como símbolo contrafóbico.

De manera clásica, creemos que el miedo de los impulsos regresivos dificulta dejar a la madre por temor a que ella sea la víctima de los deseos de muerte propios -en tanto que uno no está mirando. Es muy importante explorar sentimientos de ambivalencia hacia la figura materna, cuando se toma la historia.

Respecto al miedo de separación, los agorafobias pueden conducirse bien cuando se acompañan de una figura contrafóbica.

2.    Fobias específicas como parte de un contexto familiar y cultural.

Además de las dinámicas individuales, varios tipos de fobias se adquieren por "contagio": puede aparecer en familias enteras y ciertas fobias específicas deben entenderse como parte de un contexto familiar. También deben considerarse ciertas condiciones culturales.

3.    Patogénesis individual sobredeterminada de las fobias.

A pesar de que existen, proposiciones generales para la mayoría de las fobias, y algunas para las específicas, hay también aspectos individuales para cada reacción fóbica, que se dan en ciertos individuos y no en otros.

Al estudiar el inicio de la fobia (o histeria de ansiedad) se revelarán con más claridad las características individuales. Mientras más específicamente se establezca el inicio, se obtendrá' más "insight" sobre el significado concreto.

4.    Pida al paciente que afronte la situación fóbica y se comunique de nuevo.

Algunas consideraciones generales: en todos los casos, después de una exploración inicial de las dinámicas del problema, se tiene que pedir al paciente que enfrente la situación fóbica y se comunique después, lo cual proporciona un material adicional para su comprensión.

Es muy sencillo en la psicoterapia, hacer que el paciente entienda intelectualmente el problema. Es esencial que el paciente se atreva a encarar la situación que provoca la ansiedad durante el tratamiento.

5.    “Trabajando en ello” mediante “insights” obtenidos en la situación fóbica actual.

“Trabajar en ello” mediante “insights” logrados en la situación fóbica actual es muy importante y se relaciona con la idea del reacondicionamiento.

Cada “insight” adquirido en forma cognoscitiva tiene que aplicarse en estas situaciones. Debe existir un intercambio constante entre los procesos de aprendizaje por “insight” y por condicionamiento, a fin de obtener óptimos resultados terapéuticos.

6.    Fármacos para alivio sintomático de algunas fobias.

Los fármacos, en especial los antidepresivos y energizantes, son de gran utilidad en el alivio sintomático de ciertas fobias. De gran ayuda en casos donde las fobias interfieren con el funcionamiento cotidiano, incluyendo el poder realizar un empleo. No es probable que los fármacos logren más que él alivio sintomático hasta que se haya aplicado la psicoterapia.

7.    Símbolos y defensa contrafóbicos.

Un paciente fóbico puede, al principio, tener que venir acompañado al consultorio por una persona que funcione como una protección contrafóbica, hasta que los fármacos o la interpretación hagan esto innecesario. Es una superstición muy difundida el que una moneda, medalla o pata de conejo, protegen desde accidentes hasta de mal de ojo. El símbolo contrafóbico funciona de la misma manera, ya sea un objeto o una persona.

2.    Fobias migratorias.

Algunos pacientes fóbicos sufren, al principio, ataques de ansiedad libre, flotante, y por lo general después de cieno tiempo, esta ansiedad se "fija" en forma de histeria de ansiedad o en ocasiones de una fobia. En otras, la ansiedad se convierte en depresión. El hecho es que hay que recordar que todos los síntomas son intentos de afrontar: en ocasiones un síntoma y en ocasiones otro, afrontan la ansiedad básica.

Hasta cierto punto, mientras más limitada sea una fobia, es menor lo que afecta el estilo de vida. En tanto más generalizada, será más dañina. Algunas personas no pueden llegar a una configuración óptima de fuerzas de temores y defensas contra ellas, y por tanto padecen histerias de ansiedad y fobias que cambian con frecuencia en forma de fobias migratorias.

En las personas más trastornadas, el dispositivo de afrontamiento al que finalmente llegan para fijar su ansiedad, es un sistema paranoide.

Mientras más limitada sea una fobia, es menor lo que afecta el estilo de vida. Algunas personas no pueden llegar a una configuración óptima de fuerzas de temores y defensas contra ellas, y por tanto padecen histerias de ansiedad y fobias que cambian con frecuencia, en forma de fobias migratorias.

Habiendo analizado a muchos pacientes, a la larga encontré que estos temores pueden reducirse a un temor a la castración, el cual se atribuye inconscientemente a una parte tras otra del cuerpo. Suele ser cierta ansiedad vaga de la niñez por ser lastimado.

9. Panfobias.

Son parecidas a las fobias migratorias, excepto por el hecho que el paciente, siente temor de muchas cosas a la vez. Puede sentir temor a enfermarse por tocar objetos supuestamente contaminados conjuntamente con el temor de que se caigan unos ladrillos.

En la actualidad, los pacientes informan padecer de un trastorno limítrofe. Excepto por cierto efecto sobre aspectos aislados de la disfunción, la terapia breve y para ese problema a largo plazo, sólo tiene pocas posibilidades de lograr una diferencia; y en este caso únicamente tratando con las dinámicas básicas complejas y muy primitivas.

10. Delirios somáticos.

Los delirios somáticos, al igual que las panfobias, pertenecen a las condiciones más desconcertadas, bizarras y terapéuticas frustrantes. Es importante no confundir una fobia o histeria de ansiedad. Esto sucede muy a menudo, para desgracia del paciente y terapeuta.

LA PSICOTERAPIA BREVE INTENSIVA Y DE URGENCIA (P.B.I.U) DEL PÁNICO.

Consideraciones teóricas.

El pánico puede ocurrir en el paciente en varias formas. Los tres tipos principales son: endógeno, exógeno y pánico mezclado.

1.- El pánico endógeno:

Se caracteriza por la manifestación de un sentimiento de pavor, el cual por lo general incluye manifestaciones somáticas como dificultad en la respiración, palpitaciones del corazón, ruborización: existe el temor de que algo terrible sucede, como una muerte inminente, algún desastre o el “volverse loco”. Es muy semejante a la ansiedad libre, flotante; pero mucho más grave. La causa del pánico o ansiedad es desconocida para el paciente. Este trastorno sucede a menudo en psicosis incipientes, pero también puede ocurrir con gran ansiedad de individuos no psicóticos.

2.- El pánico exógeno:

Es precipitado por un suceso externo, como violación, asalto, accidente, entre otros. 

3.- El pánico mezclado:

Pánicos inducidos por drogas callejeras específicas. Puede ocurrir en ocasiones con el uso de fármacos prescritos. Me refiero a él como “mezclado” porque sabemos por un lado, que la droga lo ha provocado, y por otro, que provee el surgimiento de fantasías únicas a la personalidad del paciente.

Estas fantasías o sentimientos son endógenas y exógenas, y alternadas lo atemorizan. En consecuencia, se debe tratar con los trastornos tóxicos y psicodinámicos. También se pueden estar tratando con recuerdos repentinos donde no se ha ingerido ninguna droga en forma reciente, pero ciertas condiciones externas precipitaron el efecto incitador del pánico que causó la ingestión anterior.

Incluso algunas drogas populares pueden inducir palpitaciones que las personas interpretan como ansiedad. 

Diez factores específicos en el manejo terapéutico del pánico.

1. Establezca la causa inconsciente del pánico endógeno.

Existe una cantidad de patrones dinámicos que son las causas principales del pánico endógeno:
1. Temor a la pérdida del control de impulsos, ya sea de naturaleza sexual o agresiva.  
2. Reacciones de aniversario, que se presentan la mayor·parte de las veces como depresión.
3. Ansiedad de separación, en especial en los individuos que necesitan relaciones simbióticas.
4. Drogas. como la mariguana, LSD o anfetaminas, pueden provocar estados alterados de la mente, recuerdos repentinos y en consecuencia estados de pánico agudos. En ocasiones, las fenotiacinas pueden provocar paradójicamente reacciones de pánico. 
5. Reacciones de superyo severo en respuesta al incremento de sentimientos y conductas sexuales o agresivas. 
6. Masoquismo moral, del cual es un aspecto la neurosis de éxito. Cualquier logro nuevo, incluyendo el progreso terapéutico, toma un significado edípico prohibido al que se responde con pánico.  
7. Una disminución súbita en la autoestima. Esto puede conducir a la larga a una depresión y bajo ciertas circunstancias al trastorno maniaco. 
8. Despersonalización, por lo general un surgimjento.de sentimientos inaceptables de agresión de una parte del yo contra otra. 
9. Desrealización, aun en las formas más leves como déja vu, puede producir pánico secundario por la mera naturaleza de la experiencia subjetiva. 
10. Sucesos traumáticos muy fuertes pueden provocar pánico. 

2.-Continuidad entre el pánico inmediato, factores precipitantes y antecedentes.

Es esencial demostrar con claridad al paciente la continuidad existente entre el pánico inmediato, los factores precipitantes y la historia de su vida.
Ello cuando menos proporciona al paciente, cierta sensación de control sobre lo que parece atemorizantemente egodistónico.

3.-Explicación intelectual como parte del establecimiento de la continuidad.

La discontinuidad de la experiencia es responsable de gran parte del trastorno; por lo que una comprensión Intelectual tiene generalmente un efecto de dar seguridad al paciente ayudándole a ver la continuidad: se siente "menos loco".

4.-Pánico exógeno: significado inconsciente del suceso externo.

Deriva en gran parte su carga emocional del significado inconsciente que tiene para el paciente. Un joven, por ejemplo, encontró su carro destruido en un acto de vandalismo, el pánico que experimentó estaba relacionado con su identificación con éste. Sintió que podría también ser víctima de este tipo de agresión en cualquier momento.

5.-Convierta el pánico exógeno en endógeno, haciéndolo egodistónico.

La tarea principal del terapeuta es enfatizar que otras personas han tenido experiencias similares y manifestado menos ansiedad, y explorar la reacción particular del paciente en el contexto de la situación específica que induce el pánico y dentro del contexto más amplio de su historia personal, conflictos preexistentes e idiosincrasia de distorsiones aperceptivas.

6.-El pánico endógeno como parte de una psicosis incipiente.

La causa inconsciente que no se percibe muy bien, origen de la inquietud del paciente, es su temor de que aparezca repentinamente el proceso primario y deteriore en forma crítica su juicio y contacto con la realidad.

También contribuye al pánico el temor de una posible pérdida de control de impulsos: "puedo empezar a saltar y gritar o golpear a la gente".

La principal maniobra terapéutica será mostrar al paciente la continuidad entre su temor y las circunstancias o experiencias precipitantes, ello debe tener un efecto tranquilizante, ayudándolo a sentir que, después de todo, no está "perdiendo su dominio".

7.-Esté completamente disponible para el paciente.

La primera regla que debe seguir el terapeuta en una situación de pánico es estar completamente disponible para el paciente. Ya que éste se siente completamente indefenso, debe hacérsele sentir que el terapeuta se encuentra ahí para ayudarlo.

8.-Proporcione una estructura.

Cuando un paciente viene a una primera sesión en estado de pánico, el terapeuta debe, como en todas las situaciones de crisis tratar los acontecimientos más inmediatos. Conocer al paciente, obtener datos sobre el mal principal y los que se relacionen con él, la historia de su vida y los factores precipitantes relacionados con su pánico actual, y las razones que lo hicieron decidir buscar ayuda profesional en ese momento.

9.-Intreprete la negación.

El terapeuta debe estar alerta a la operación de negación y represión e interferir activamente en ellas cuando son excesivas, señalando al paciente que su pánico surge siempre cuando un estímulo o excitación se niega o reprime.

10.-Utilice catarsis o catarsis mediata.

Debe alentarse la expresión catártica de los afectos e ideaciones asociadas con el pánico. El procedimiento establece al terapeuta como una persona útil e interesada en el caso, le permite apreciar el contenido dinámico y forma del temor y, al mismo tiempo, proporciona una descarga de tensión suficiente para que el paciente sea receptivo a intervenciones terapéuticas posteriores.

La psicoterapia breve intensiva y de urgencia (P.B.I.U.) de los sentimientos de irrealidad del yo y del mundo.

DIEZ FACTORES ESPECIFICOS ACERCA DE: SENTIMIENTOS DE IRREALIDAD DEL YO Y DEL MUNDO.

1.         Coexistencia de sentimientos de calidad del yo y del mundo.

Es imperativo pensar sobre la despersonalización (y desrealización) como una variación más o menos extrema de los cambios en la autopercepción y los sentimientos de irrealidad como variantes similares de la percepción del mundo que ocurren en forma constante en la vida normal. Estos cambios pueden estar a menudo en un nivel preconsciente, donde el grado de conciencia depende de circunstancias y variaciones individuales de la introspectividad. Los cambios en la autopercepción se asocian siempre con los cambios en la percepción del medio.

Aún los sentimientos leves de autoconciencia con su autopercepción alterada pueden acompañarse de una distorsión perceptual de la percepción del individuo del mundo que lo rodea, y reacciones u observaciones: En estos casos, la despersonalización, sentimientos de irrealidad y proyección se encuentran ligados en forma muy complicada como una distorsión perceptual general del yo y del medio

2.         Un continuo de patología.

Un ejemplo común de despersonalización leve, es el que se da por temor en el escenario, donde el cambio simultáneo de papel y percepción del yo y del medio es claramente evidente. La persona afectada siente no sólo que es otra la que está hablando o actuando y que la voz no suena como la suya, sino además que los minutos parecen horas y que unos pasos parecen kilómetros. Las percepciones del yo, del espacio y del tiempo se encuentran alteradas.

Se obtienen diversas ventajas al ver la despersonalización como una variación en un continuo de autoconciencia. La primera es que obvia la tendencia a identificar a la despersonalización sólo con trastornos psiquiátricos específicos. Una segunda ventaja de considerar a la despersonalización como un fenómeno perceptual general es que elimina la tendencia a definirla de manera muy limitada como un proceso psíquico especifico o inclusive simplemente como una defensa. 

3.         Estados de elevación y conciencia cambiada del sí mismo o del cuerpo.

Los fenómenos disociativos pueden aparecer en una gran variedad de forma, cumpliendo un amplio espectro de experiencia y conductas. Las formas leves más comunes incluyen a menudo una combinación de despersonalización y desrealización, 'por ejemplo, sentimiento de "extravagancia", no estar "con él", "estar fuera mirando hacia adentro", sentir que "mi cabeza está llena de algodón;' o "encerrado en una pared de cristal". Algunas personas (por lo general histéricas) con sentimientos relativamente leves de desrealización, de hecho provocan la experiencia, sin saberlo; por ejemplo, si una persona mira de cerca un objeto en tanto que enfoca hacia "el horizonte, las pupilas se dilatan y la imagen cercana aparece borrosa, fuera de foco, A su vez, lo borroso de la imagen en la retina provoca sentimientos de irrealidad de ser eliminado del ambiente. El explicar el proceso al paciente Y demostrándole que pueden producirse los síntomas, logrará un efecto de seguridad. Una medida más efectiva es tratar las dinámicas de la negación.

Un fenómeno clásico de despersonalización es no tener noción del cuerpo o partes del· mismo. En primer lugar la boca y después la mano. La boca es el órgano obviamente más asociado como las necesidades orales pasivas y la agresión oral, el deseo de devorar o ser devorado.

4.         Aspectos agresivos, sexuales, exhibicionistas y de separación.

El fenómeno de la despersonalización aparece con frecuencia con el surgimiento de impulsos agresivos, problemas de separación y menos específicamente de situaciones de hambre de estímulos o deprivación. En ocasiones del surgimiento de impulsos agresivos poderosos que no son aprobados y que entonces se dirigen en contra del sí mismo, estos impulsos establecerían una situación en la cual una parte del sí mismo ve a la otra con desaprobación y connotaciones agresivas. La parte observadora se torna en muy crítica de la parte extraña. Hasta cierto punto, esta es una señal de algún trastorno alarmante, muy similar a la teoría de la señal de ansiedad de Freud. Aquí, la sensación de despersonalización sirve como una señal de que algo anda mal, de que existe un fuerte conflicto entre algún impulso y el superyo.

5.         Trastornos del sentido del sí mismo como trastorno intrasistémico del yo.

 Cuando la función de autoobservación del yo se incrementa con frecuencia provoca un sentimiento de despersonalización. Parece robar a la persona el sentimiento necesario de "automaticidad" de la conducta. El paciente se queja de escuchar todo en su cabeza antes de decirlo. Se siente artificial, removido y desprovisto de emociones apropiadas. En este estado, una parte del sí mismo observa a la otra, en ocasiones como una defensa contra la agresión. Clínicamente, los pacientes se quejan entonces de autoconciencia, falta de espontaneidad e incapacidad para "estar con ello". Se sienten afuera viendo hacia adentro, como actores en una obra. Terapéuticamente, la tarea principal es ayudar al paciente a "ponerse en contacto con estos sentimientos de separación, haciéndolos aceptables.

6.         Separación relacionada a factores físicos.

Ciertas personas reaccionan a la mariguana o a otras drogas callejeras con pánico porque les provoca sensaciones de extrañeza, lo que también puede suceder debido a procesos fisiológicos simples, como se mencionó. Terapéuticamente, es necesario tratar con medicación "charlar" educación y tratar los factores subyacentes inconscientes.

7.         Estados de irrealidad inducidos por fármacos (fármacos de prescripción y de la calle).

Muchas personas tienen experiencias disociativas relacionadas con el tomar una cierta variedad de drogas. Estas provocan distorsiones del medio, conduciendo a sentimientos de desrealización y perturbaciones en los límites corporales, conduciendo a experiencias de despersonalización. Los efectos laterales de drogas como la mariguana y los alucinógenos (LSD o mezcalina, por ejemplo) no se limitan de manera necesaria al tiempo en que la droga se encuentra activa farmacológicamente. Pueden ocurrir "recuerdos repentinos" los que causan un retomo a estas experiencias perturbadoras cuando el paciente está tenso por alguna circunstancia, incluyendo, en ocasiones, periodos en la psicoterapia en sí que producen ansiedad.

8.         Fenómenos déja vu y déja reconnu.

El fenómeno déja vu (la sensación de haber visto algo con anterioridad) y el fenómeno déja reconnu (la sensación de haber vivido algo anteriormente) parecen ocupar un lugar entre la despersonalización y la proyección. La experiencia posee sobre todo la calidad de extrañeza; parece misteriosa, provoca ansiedad y a menudo hace que uno se sienta tan raro hasta el punto de la despersonalización. En este caso, la percepción externa puede verse afectada por fantasías pasadas) por congruencia con experiencias anteriores. Conviene una interpretación de la conexión entre las dinámicas contemporáneas y genéticas. El fenómeno déja vu puede prestarse para una ilustración de cómo casi todas las personas pueden tener sentimientos de irrealidad bajo ciertas circunstancias por ejemplo, cuando el sistema moderno de transporte rápido permite a una persona moverse de una cultura o ambiente a una extraña, en un periodo corto de tiempo.

9.         Consideraciones terapéuticas generales.

Por lo general es muy útil proporcionar al paciente cierta conciencia intelectual del proceso de despersonalización, asegurándole que su caso no es único y que el fenómeno no es individual, sino algo que el terapeuta entiende bien, que ha sido encontrado en muchos otros casos y puede observarse bajo ciertas circunstancias normales.Se le puede mostrar que la hiperventilación provocara una alcalosis, un cambio en el pH de la sangre, que a su vez provoca una amplia gama de fenómenos, desde un hormigueo en diferentes partes del cuerpo, espasticidad de diversos músculos, hasta cefaleas y tensión en los músculos fuertes del cuello. Si la hiperventilación tiene un papel frecuente en la inducción de la despersonalización, puede enseñársele al paciente una técnica de respiración específica.

10.      Tratamiento con fármacos.

A menudo pueden aliviarse los síntomas inmediatos, donde la despersonalización es inducida principalmente por una experiencia que provoca ansiedad con el uso de fármacos como meprobamato (Miltown, Equanil) y diacepóxido (Librium), entre otros.




Bibliografía:
Bellak, L.. (1986). Manual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencia. México, DF: El manual moderno, S.A de C.V.